أمراض طفيلية في مرضى منقوصي مناعة

عدوى طفيلية تسبب اعتلال ووفيات كبيرة في مضيفين منقوصي مناعة بسبب مناعة خلوية معطلة (نضوب خلايا T CD4+ في HIV/إيدز، مثبطات كالسينيورين في زرع، بيولوجيات مضادة TNF، علاجات تستنزف خلايا B، كورتيكوستيرويدات، علاج كيميائي). ثلاث آليات رئيسية: (1) عدوى انتهازية في مضيفين منقوصي مناعة شديدًا (داء مقوسات، داء كريبتوسبوريديوم، داء سيستوإيزوسبورا، داء ميكروسبوريديوم، داء ليشمانيا)، (2) تنشيط عدوى طفيلية كامنة مكتسبة خلال فترات مناعة طبيعية (فرط عدوى Strongyloides stercoralis، تنشيط Trypanosoma cruzi/شاغاس، تنشيط ليشمانيا، تنشيط مقوسة)، (3) تظاهرات معجلة/لانمطية لعدوى طفيلية شائعة (داء جيارديا شديد، داء ليشمانيا حشوي بسمات لانمطية، ملاريا معقدة).

داء مقوسات (Toxoplasma gondii): في HIV بـ CD4 <100/مل أو مستقبلي زرع بعدم تطابق متبرع إيجابي مصلية/مستقبل سلبي مصلية، تنشيط يسبب داء مقوسات دماغي بعجز عصبي بؤري، صداع، حمى، نوبات، آفات معززة حلقية على MRI دماغ (عقد قاعدية، تقاطع قشري نخاعي)، غالبًا تخلط مع ليمفوما CNS أولية. تشخيص: مصول (IgG يشير لتعرض، لكن تنشيط يمكن يحدث)، MRI دماغ، استجابة لعلاج تجريبي (في HIV) أو خزعة دماغ (في زرع). علاج: بيريميثامين + سلفاديازين + حمض فولينيك لـ 6 أسابيع حاد، وقاية ثانوية مدى الحياة (TMP-SMX) حتى CD4 >200 لـ 6 أشهر. فحص قبل زرع لمتبرع ومستقبل إلزامي؛ وقاية أولية بـ TMP-SMX أو بديل لمستقبلين عاليي خطر.

متلازمة فرط عدوى Strongyloides stercoralis: عدوى كامنة (مكتسبة في مناطق استوائية/شبه استوائية تشمل بحر متوسط، جنوب شرق آسيا، الكاريبي، إفريقيا) تنشط في علاج كورتيكوستيرويد، عدوى HTLV-1، خبث، زرع، تسبب عدوى ذاتية ضخمة بمرض منتشر، تجرثم دم سالب غرام (انتقال بكتيريا أمعاء عبر حاجز معوي معطل)، صدمة إنتانية، وفيات 50-90% إذا غير معترف بها. أعراض: هضمية (إسهال شديد، ألم بطن، قيء، علوص)، رئوية (سعال، ضيق نفس، نفث دم، ARDS، يرقات في BAL)، جلدية (فرفرية، يرقة جارية)، عصبية (التهاب سحايا من بكتيريا سالبة غرام)، فرط عدوى بفرط حمضات (غالبًا مكبوت بستيرويدات). تشخيص: مصول (الأكثر حساسية لفحص)، فحص براز (حساسية منخفضة، عينات متعددة)، تركيز Baermann، زراعة لوحة آغار، يرقات في إفرازات تنفسية أثناء فرط عدوى، PCR. فحص قبل كبت مناعي ضروري لمرضى عاليي خطر (تاريخ إقامة استوائية). علاج: إيفرمكتين 200 ميكغ/كغ يوميًا حتى نقاء (1-2 جرعات لغير معقد، مطول لفرط عدوى)، ثيابندازول أو ألبندازول بدائل، رعاية داعمة تشمل مضادات حيوية لتجرثم دم مصاحب. وقاية: فحص قبل كبت مناعي لجميع مرضى عاليي خطر بمصول، علاج مرضى إيجابيي مصلية قبل بدء كبت مناعي.

داء كريبتوسبوريديوم (Cryptosporidium parvum/hominis): في HIV بـ CD4 <100/مل، إسهال مائي مزمن شديد (>4 ل/يوم)، فقدان وزن، سوء امتصاص، جفاف، شذوذات شوارد، مشاركة سبيل صفراوي (شبيه التهاب أقنية صفراوية متصلب)، التهاب بنكرياس، مشاركة تنفسية. علاج: نيتازوكسانيد (فعالية محدودة بدون تعافٍ مناعي)، علاج مضاد فيروسات قهقرية بإعادة بناء مناعي الأكثر فعالية. داء ميكروسبوريديوم (Encephalitozoon، Enterocytozoon): إسهال مزمن، مرض صفراوي، التهاب قرنية ملتحمة عيني، مرض منتشر في منقوصي مناعة شديدًا. علاج: ألبندازول لـ Encephalitozoon، فوماجيلين لـ Enterocytozoon، إعادة بناء مناعي. داء ليشمانيا حشوي (Leishmania donovani/infantum): تظاهرات لانمطية بحمى، ضخامة كبد طحال، قلة شاملة، مشاركة جلدية مخاطية، انتكاسات متكررة؛ تعالج بأمفوتيريسين B شحمي بعلاج صيانة. تنشيط شاغاس (Trypanosoma cruzi): في مستقبلي زرع قلب أو كلية من مناطق متوطنة (أمريكا اللاتينية)، تنشيط بالتهاب عضلة قلب، التهاب دماغ، آفات جلدية؛ علاج ببنزنيدازول أو نيفورتيموكس. فحص قبل زرع لمتبرعين ومستقبلين من مناطق متوطنة إلزامي.