أمراض الجلد الحبيبية

أمراض الجلد الحبيبية تشكل مجموعة متنوعة من الاضطرابات الجلدية التي تشترك في الميزة النسيجية المرضية المشتركة للالتهاب الحبيبي. الأورام الحبيبية هي مجموعات منظمة من البلاعم النشطة التي تحولت إلى خلايا متخصصة تسمى الخلايا الظهارية، غالباً مصحوبة بخلايا عملاقة متعددة النوى (تتشكل بدمج الخلايا الظهارية)، محاطة بالخلايا اللمفية T، وقد تحتوي على درجات متفاوتة من النخر أو أنماط التفافات. هذا النمط الالتهابي يتطور استجابة للتحفيز المستضدي المستمر الذي لا يستطيع الجسم إزالته بالالتهاب الحاد التقليدي، بما في ذلك الكائنات المعدية، المواد الغريبة، وكمظهر من اضطرابات المناعة الذاتية أو الالتهابية مجهولة السبب. الاعتراف والتصنيف الصحيح لأمراض الجلد الحبيبية ضروريان لأن العلاج يعتمد كلياً على تحديد السبب الكامن — العلاج المضاد للميكروبات للعدوى مقابل العلاج المعدل للمناعة للأسباب غير المعدية.

الفيزيولوجيا المرضية وتشكيل الورم الحبيبي: 1) تتطور الأورام الحبيبية عندما يستمر المستضد على الرغم من الاستجابة الالتهابية الحادة — تشمل المستضدات النموذجية مكونات جدار خلية المتفطرات سيئة التحلل، جدران خلية الفطريات، المواد الغريبة، المستضدات الذاتية، أو المحفزات غير المحددة؛ 2) تتضمن الاستجابة الأولية تنشيط البلعم بواسطة إنترفيرون-غاما والسيتوكينات Th1 الأخرى من معالجة الخلية المقدمة للمستضد؛ 3) البلعم يتحول إلى خلية ظهارية مع سيتوبلازم وفير وحدود خلية غير واضحة، مماثلة للخلايا الظهارية؛ 4) تتشكل خلايا عملاقة متعددة النوى بدمج خلايا ظهارية متعددة — خلايا Langhans العملاقة (نوى مرتبة طرفياً في نمط حدوة الحصان، كلاسيكية في السل والساركويدوز)، خلايا الجسم الغريب العملاقة (نوى متناثرة في جميع أنحاء السيتوبلازم)، خلايا Touton العملاقة (نوى في إكليل مركزي محاطة بسيتوبلازم رغوي، في الورم الأصفر الحبيبي)، خلايا من نوع Wegener؛ 5) خلايا T (CD4+ نوع Th1) تشكل كم حول الورم الحبيبي، توفر دعم السيتوكينات بما في ذلك إنترفيرون-غاما، IL-2، TNF-alpha، IL-12؛ 6) قد تندمج البلاعم أيضاً مع الخلايا الظهارية؛ 7) قد تتطور الأورام الحبيبية إلى: نخر تجبني (نخر تسييل مركزي مع مظهر يشبه الجبن، كلاسيكي للسل)، نمط تفافي (المنسجات مرتبة شعاعياً حول كولاجين متدهور مركزي أو نخر، مميز للورم الحبيبي الحلقي والنخر الدهني الشحمي)، قيحي (مع ارتشاح عدلي مركزي، مميز للعدوى الفطرية العميقة وعدوى المتفطرات اللاتيبية)، نوع الجسم الغريب (مع مادة مبتلعة مرئية، أحياناً قابلة للاستقطاب تحت الضوء المستقطب)؛ 8) شبكة السيتوكينات تشمل TNF-alpha (ضروري لصيانة الورم الحبيبي — يفسر تفاقم الأمراض الحبيبية مع حاصرات TNF، خاصة إعادة تنشيط السل)، IFN-gamma، IL-12، IL-18، IL-1، IL-6.

التصنيف النسيجي المرضي: 1) الورم الحبيبي الساركويدي — أورام حبيبية مدمجة مكونة جيداً من الخلايا الظهارية مع كم لمفاوي قليل (أورام حبيبية عارية)، لا تجبن، أجسام نجمية وأجسام Schaumann قد تكون موجودة في الخلايا العملاقة، مميزة للساركويدوز ولكن أيضاً الناجم عن الدواء، جسم غريب، ورم حبيبي البيريليوم، معدية في بعض عدوى المتفطرات اللاتيبية؛ 2) الورم الحبيبي السلي — أورام حبيبية ظهارية مع كم لمفاوي محيطي بارز، نخر تجبني مركزي (كلاسيكي للسل)، خلايا Langhans العملاقة، قد تحتوي على عصيات سريعة الحمض على صبغة Ziehl-Neelsen (السل، المتفطرات — وفيرة في الجذام الجذامي)، الأصباغ الخاصة ضرورية للتشخيص؛ 3) الورم الحبيبي النخري — كثرة المنسجات التفافية مرتبة شعاعياً حول كولاجين متدهور مركزي مع ترسب موسين (الورم الحبيبي الحلقي) أو كولاجين متدهور مركزي مع حطام عدلي (النخر الدهني الشحمي) أو نخر فبريني مركزي (العقدة الروماتيزمية)؛ 4) الورم الحبيبي القيحي — التهاب حبيبي مع ارتشاح عدلي مركزي، مميز للعدوى الفطرية العميقة (داء البويغات مع خمائر برعمية على شكل سيجار، داء الفطار البرعمي مع خمائر برعمية واسعة القاعدة، داء الكروانيات مع كروانيات)، المتفطرات اللاتيبية (M. marinum، M. abscessus)، داء الكشميس (حبيبات الكبريت الحبيبية للمكورات العنقودية)؛ 5) الورم الحبيبي للجسم الغريب — خلايا عملاقة متعددة النوى (نوع الجسم الغريب) تبتلع مادة غريبة مرئية، غالباً ثنائية الانكسار تحت الضوء المستقطب (السيليكا، التلك، الخيوط، مالئات الجلد، أصباغ الوشم).

أمراض الجلد الحبيبية الرئيسية: 1) الساركويدوز — اضطراب متعدد الأنظمة مجهول السبب يتميز بأورام حبيبية ساركويدية غير تجبنية في أعضاء متعددة؛ تورط جلدي في 25-30 بالمئة من المرضى مع أنماط مورفولوجية متنوعة: أ) الساركويدوز الحطاطي — حطاطات صغيرة بلون الجلد أو حمراء؛ ب) الساركويدوز اللويحي — لويحات حلقية أو حلقية حمامية؛ ج) الساركويدوز العقدي — عقد تحت الجلد؛ د) الذئبة الزرقاء — لويحات بنفسجية مميزة على الأنف، الأذنين، الخدين (مرتبطة بتليف الرئة، تورط ENT، مرض مزمن)؛ هـ) الساركويدوز الندبي — الساركويدوز يتطور في ندوب قديمة (ندوب الفاكسينيا، الندوب الجراحية، الوشم)؛ و) الساركويدوز تحت الجلد (Darier-Roussy)؛ تشمل الميزات الجهازية تورط الرئة (95 بالمئة — اعتلال العقد اللمفية النقيرية الثنائي، الارتشاحات الرئوية، التليف)، تورط العين (التهاب العنبية، عقد الملتحمة)، تورط الكبد والطحال، اعتلال العقد اللمفية، فرط كالسيوم الدم (تنشيط فيتامين د بواسطة البلاعم)، مستوى أنزيم محول الأنجيوتنسين (ACE) المرتفع؛ العلاج بالكورتيكوستيرويدات الموضعية وداخل الآفة، الهيدروكسي كلوروكين، الميثوتركسات، البيولوجية المضادة لـ TNF؛ 2) الورم الحبيبي الحلقي — حالة حبيبية مجهولة السبب شائعة تتميز بلويحات على شكل حلقة مع حواف مرفوعة ولون بلون الجلد إلى حمامي؛ الشكل الموضعي الأكثر شيوعاً (90 بالمئة من الحالات — عادة ظهر اليدين، القدمين، الكاحلين)، الشكل المعمم (10 بالمئة — أكثر انتشاراً، قد يكون مرتبطاً بالسكري، عسر شحميات الدم)، الورم الحبيبي الحلقي الثاقب (الإزالة عبر البشرة للمواد النخرية)، الورم الحبيبي الحلقي تحت الجلد (عقد أعمق في الأطفال)؛ عادة محدود ذاتياً (أشهر إلى سنتين)، يشمل العلاج الكورتيكوستيرويدات الموضعية، الكورتيكوستيرويدات داخل الآفة، مثبطات الكالسينورين الموضعية، العلاج بالتبريد، العلاج الضوئي، الهيدروكسي كلوروكين، الميثوتركسات؛ 3) النخر الدهني الشحمي — يتميز بلويحات ضامرة بنية صفراء مع توسع شعيرات وحدود بنية، عادة على القصبة (95 بالمئة على الأطراف السفلية)؛ مرتبط بقوة بالسكري (60-70 بالمئة من المرضى لديهم السكري، أكثر في النوع 1 — يسمى سابقاً النخر الدهني الشحمي السكري)؛ تقرح في 30 بالمئة؛ يشمل العلاج الكورتيكوستيرويدات الموضعية وداخل الآفة، تاكروليموس الموضعي، البنتوكسيفيلين، الهيدروكسي كلوروكين، علاج مضاد لـ TNF، مثبطات JAK الناشئة؛ 4) السل الجلدي — أشكال متعددة بناءً على مناعة المضيف وطريق التلقيح: أ) الذئبة العادية — الشكل الأكثر شيوعاً، لويحة تتقدم ببطء على الوجه، الرقبة، مع عقد جيلي التفاح على التنظير؛ ب) السل الخنازير — العقد اللمفية العنقية المتجبنة مع تكسر الجلد العلوي والنواسير؛ ج) السل الثؤلولي الجلدي — لويحة ثؤلولية من التلقيح الخارجي؛ د) السل الدخني الجلدي؛ العلاج بالعلاج المضاد للسل 6-9 أشهر؛ 5) الجذام — عدوى متفطرات مزمنة للجلد والأعصاب الطرفية ناجمة عن المتفطرة الجذامية؛ أشكال متعددة بناءً على المناعة بوساطة الخلايا: أ) الجذام السلي — مناعة قوية بوساطة الخلايا مع آفات جلدية موضعية وتورط عصبي، عصيات قليلة؛ ب) الجذام الجذامي — مناعة ضعيفة بوساطة الخلايا مع تسلل منتشر، وجه ليونين، عصيات وفيرة؛ ج) أشكال حدية متوسطة؛ سماكة جلدية وعصبية طرفية مميزة؛ العلاج بالعلاج متعدد الأدوية (ريفامبين، دابسون، كلوفازيمين) بأنظمة منظمة الصحة العالمية؛ 6) الأورام الحبيبية للأجسام الغريبة — تسببها المواد المدخلة (السيليكا من الزجاج المكسور، التلك، مالئات الجلد مثل السيليكون أو حمض الهيالورونيك، مادة الخياطة، أصباغ الوشم، البيريليوم)؛ 7) داء الليشمانيات الجلدي — تسببه أنواع الليشمانيا تنتقل بلدغات ذبابة الرمل؛ عقدة متقرحة مزمنة عادة على الجلد المكشوف؛ التهاب حبيبي مع أجسام ليشمان المميزة في البلاعم؛ العلاج بالباروموميسين الموضعي، الأنتيمون الخماسي داخل الآفة، الميلتيفوزين عن طريق الفم، الأمفوتيريسين B الليبوسومي الجهازي للأشكال المنتشرة؛ 8) الحالات الحبيبية الأخرى — الوردية الحبيبية، العدوى الفطرية العميقة، العقد الروماتيزمية، التهاب الجلد الحبيبي العدلي التفافي (PNGD)، التهاب الجلد الحبيبي البيني (IGD).